Aufnahmeantrag
  
 

Aus Sicherheitsgründen und zum Schutz Ihrer persönlichen Daten können Sie dieses Formular nicht online versenden. Tragen Sie bitte Ihre Daten in die dafür vorgesehenen Felder ein und drucken Sie das Formular aus. Anschließend bitte mit Ihrer Unterschrift versehen per Fax oder Brief an uns senden.

  
       
 
Hiermit beantrage ich die Aufnahme in den Verein "Horizonte e.V."
  
   
Steinerne Eiche 19,  91154 Roth              
  
 
Name, Vorname:
  
 
Straße:
  
 
PLZ, Ort:
  
 
Tel./Fax/Mobil:
  
 
e-mail:
  
 
Geburtsdatum:
  
 
Eintrittsdatum:
  
       
 
Mitglied kann jeder werden!
Der Mitgliedsbeitrag beträgt 25.- € pro Jahr.
  
 
"Mein freiwilliger höherer Beitrag/Jahr"
- Bitte Wunschbetrag einsetzen  € :
  
       
 
Einzugsermächtigung
  
 

Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, den von mir zu entrichtenden jährlichen Mit- gliedsbeitrag zu Lasten meines Kontos per Lastschrift einzuziehen:

  
 
Konto-Nr.:
  
 
IBAN:
  
 
BIC:
  
       
 
Ort, Datum:.......................................
Unterschrift:........................................................
  
       
 
 
 
und per Post oder Fax (Fax-Nr. 09171 - 899481) an uns senden.          >>> zurück